Pflegevisite durchführung

Protokoll "Pflegevisite Pflegedokumentation"

Name des Bewohners: Wohnbereich: verantwortliche Pflegekraft: wird betreut seit: aktuelle Pflegestufe: Datum der Pflegevisite: Unterschrift Pflegedienstleitung: 

Sind folgende grundlegende Dokumente in der Pflegedokumentation vorhanden?

DokumentationsblattVorhanden?BemerkungjaneinStammblatt / Pflegeanamnese mit Biografie   ärztliches Verordnungsblatt    Leistungsnachweise   Pflegebericht   Pflegeplanung    Überleitungsbogen   (Ergänzen Sie die Aufzählung um die weiteren Akten, die Sie verwenden!)   

zusätzlich bei Bedarf:

Bilanzblatt   Medikamentenplan   Vitalwerteblatt   Lagerungsplan   Ernährungsplan    Behandlungspflegenachweis   Norton- / Braden- Skala   (Ergänzen Sie die Aufzählung um die weiteren Dokumente, die Sie verwenden!)

Stammblatt

Wurden alle persönlichen Daten erhoben?   Sind neu hinzugekommene ärztliche Diagnosen vollständig eingetragen?   Stimmen die ärztlichen Diagnosen an dem Stammblatt mit den ärztlichen Diagnosen vom "ärztlichen Fragebogen" überein?   Wurden Besonderheiten und Allergien vermerkt, z.B. Schrittmacher, Penicillinallergie, Trinkmengenbeschränkung?   Ist die verantwortliche Pflegefachkraft benannt worden (Bezugspflegekraft)?
(Setzten Sie hier Ihr Pflegesystem ein!)   Sind die Hilfsmittel, die Eigentum des Bewohners sind, mit Namen versehen?   Sind alle Hilfsmittel, die der Bewohner verwendet, dokumentiert (z.B. Rollator, Brille, Rollstuhl)?   Sind die Besonderheiten der Nahrung erfasst?   Wurde der Name, die Anschrift und Telefonnummer des Hausarztes festgehalten?   Sind alle Krankenhausaufenthalte (während des Heimaufenthalts) vermerkt?   

Pflegeanamnese

Wurde das Pflegeanamnese von der zuständigen Pflegefachkraft erhoben und ausgearbeitet?   Wurde die Ist-Situation in allen AEDL erfasst?
(Tragen Sie hier Ihr Pflegemodell ein!)   Wurden ausreichend die Ressourcen des Bewohners erfasst?   Wurde die Pflegebedarf erhoben?   Sind individuelle Gefährdungen deutlich beschrieben (z.B. Dekubitus, Dehydration)?   Ist die Pflegeanamnese mittels Datum und Handzeichen versehen?   

Pflegeplanung

Bezieht selbst die Pflegeplanung eindeutig auf die Daten der Pflegeanamnese?   Befindet sich die Pflegeplanung auf einem aktuell Stand?
(Hierzu müssen Sie in Ihrer Einrichtung Überprüfungsintervalle für die Pflegeplanungen festgelegt haben.)   Werden die Ressourcen des Bewohners eindeutig benannt?   Wird die Pflegeplanung regelmäßig überprüft und ggf. aktualisiert?   Beziehen selbst die geplanten Pflegeziele auf die Ressourcen und Bedürfnisse des Bewohners?   Sind die genannten Maßnahmen geeignet, die Eigenständigkeit des Bewohners zu fördern?   Beziehen die geplanten Maßnahmen Pflegestandards mit ein?   Berücksichtigen die geplanten Maßnahmen die erfassten existentiellen Erfahrungen nach Krohwinkel©?
(Bitte ggf. abweichendes Pflegemodell eintragen!)   

Leistungsnachweise

Werden die Eintragungen lückenlos dokumentiert?   Sind die Eintragungen mit Datum und Handzeichen rückverfolgbar?   Wird das Durchführung der Behandlungspflege regelmäßig erfasst?   Wird das Behandlungspflege gemäß der durch das Haus festgelegten Qualifikation durchgeführt?
(Hier sollten Sie durch eigene Standards festlegen, ob auch Pflegehilfskräfte bestimmte Behandlungspflegemaßnahmen durchführen dürfen oder generell nicht.)   Entsprechen die durchgeführten Maßnahmen den geplante Maßnahmen?   Sind erweiterte Leistungserfassungen bedarfsgerecht angelegt?Lagerungsplan   BilanzblattWunddokumentation(Ergänzen Sie die Aufzählung um die weiteren Dokumente, die Sie verwenden.)   

Bilanzblatt

Ist es aufgrund des individuellen Zustands des Einwohner erforderlich, die Einfuhrmenge festzuhalten?   Ist eine ausreichende Begründung dafür im Berichtsblatt angegeben?   Erfolgen das Eintragungen lückenlos mit Handzeichen und Datum?   Weist das Bilanzblatt die erforderliche Flüssigkeitsmenge pro 24 Stunden auf?   Werden Abweichungen von der vorgegebenen Einfuhrmenge im Berichtsblatt dokumentiert, z.B. bei Weigerung des Bewohners, Erbrechen, Schluckprobleme usw.?   Wird bei anhaltenden Unterschreitungen der angeordneten oder erforderlichen Menge der Hausarzt informiert und dieses im ärztlichen Verordnungsbogen schriftlich festgehalten?   

Berichtsblatt

Beschreiben die Eintragungen objektiv und objektiv die Situation?   Erfolgen die Eintragungen zeitnah nach besonderen Vorkommnissen?   Erfolgen alle Eintragungen mit Datum und Handzeichen der Pflegekräfte?   Stimmen die Verabreichungen von Medikamenten mit den ärztlichen Verordnungen überein?   Werden Zwischenfälle, Krisen und Notfälle sachlich beschrieben? Wird das pflegerische Handeln daraus ersichtlich?   Ermöglichen das Eintragungen das Nachvollziehen des Pflegeverlaufs?   

Lagerungsplan / Norton- / Braden- Skala

Wird aufgrund des individuellen Zustands (z.B. Verschlechterung der Beweglichkeit) ein Bewegungsplan/ Lagerkonzept angelegt?   Ist eine ausreichende Begründung dafür im Berichtsblatt angegeben?   Wurde eine Risikoermittlung (Norton- / Braden-Skala) vorgenommen?   Befindet sich diese Risikoermittlung an einem aktuellen Stand?   Entspricht das Ergebnis die Risikoeinschätzung dem tatsächlichen Ist-Zustand des Bewohners?   Wurde die Skala mit Datum und Handzeichen der durchführenden Pflegekraft versehen?   Werden aufgrund des Ergebnisses die Skala die erforderlichen prophylaktischen Maßnahmen eingeleitet?   

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